姓名________ 年龄_____ 性别：男 女 肿瘤类型_________
地址_____________ 联系电话_________ 测查日期_______
口干咽燥 □ 畏寒肢冷 □ 神疲乏力 □ 胸脘痞闷 □ 口唇色暗 □
饮不解渴 □ 精神萎蘼 □ 头晕目眩 □ 咳嗽痰多 □ 眼眶暗黑 □
喜 冷 饮 □ 倦卧嗜睡 □ 少气懒言 □ 痰多而咯 □ 痞闷作胀 □
耳鸣聋(高) □ 耳鸣聋(低) □ 语言低微 □ 痰稠色白 □ 痛如针刺 □
五心烦热 □ 口淡不渴 □ 心慌健忘 □ 恶心呕吐 □ 痛有定处 □
心烦失眠 □ 喜 热 饮 □ 动则汗出 □ 口干不思饮□ 肌肤粗糙 □
头晕眼花 □ 自 汗 □ 活动加重 □ 食欲不振 □ 出血紫暗 □
潮热盗汗 □ 毛发易落 □ 手足易麻 □ 食少口腻 □ 肿块坚硬 □
形体消瘦 □ 小便清长 □ 月经淡少 □ 眩 晕 □ 甲床粗糙 □
尿少色黄 □ 夜 尿多 □ 子宫下坠感 □ 身体困重 □ 胸腔积液 □
大便干结 □ 大便溏薄 □ 肛门下坠感 □ 带 下多 □ 腹腔积液 □
性格自我判断 1、开朗平和 □；2、急躁易怒 □；3、沉静内向 □；
4、喜静懒言 □；5、急躁 □
（患者在以上符合处自填画√）
专家望诊 ：面色红赤 □； 面色苍白 □； 面色恍白 □；
(专家填写) 面色萎黄 □ ； 面色晦暗 □；
舌红少苔 □ ； 舌胖有齿印 □； 舌质淡 □；
舌苔厚腻 □； 舌青紫暗 □；
脉细弦数 □； 脉沉无力 □；脉沉数无力 □ ；
脉濡或滑 □； 脉涩结代 □；
专家判断： 燥红质 □； 迟冷质 □ ；倦恍质 □；
腻滞质 □；晦涩质 □；
体质调整建议 (专家填写)：
专家签字____________ |
